Actus E-Santé

Interview de Marguerite Brac de la Perrière,
Avocate & Directrice du département santé numérique de Lexing Alain Bensoussan Avocats

Drive Innovation Insights (DII) : Nouveaux besoins, nouveaux usages, nouvelles synergies… Que change la crise du Covid-19 à l’écosystème de la santé numérique ?

Marguerite Brac de la Perrière (MBP) : La crise de Covid-19 a complètement bouleversé la santé numérique. C’était déjà un secteur en forte croissance depuis une dizaine d’années, avec le développement de la télémédecine notamment, dont la définition légale remonte à 2009. Jean Monnet disait : « les hommes n’acceptent le changement que dans la nécessité et ne voient la nécessité que dans la crise », et c’est ce qu’on constate pour la télémédecine. Avant la crise, son déploiement restait assez limité et concernait surtout les territoires en pénurie de médecins ou les personnes atteintes de maladies chroniques. Avec la crise, il a fallu développer massivement l’usage pour répondre à un enjeu de santé publique, au moyen d’assouplissements substantiels et successifs des conditions réglementaires de prise en charge et de réalisation. L’augmentation du nombre de téléconsultations est considérable : on compte aujourd’hui en moyenne un million de téléconsultations remboursées par semaine, alors qu’on en a décompté 75 000 sur 2019.

DII : Quelles étaient les conditions de mise en œuvre de la télémédecine pré-Covid-19 ?

MBP : Effectivement, il est intéressant de revenir rapidement sur le régime antérieur afin de prendre toute la mesure des assouplissements réglementaires qui ont été permis par la crise.

La télémédecine, telle que définie par la Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) de 2009, est « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ». On compte cinq types d’actes de télémédecine : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale. Ce sont les trois premiers qui ont connu la croissance la plus importante durant la crise.

Les conditions de mise en œuvre en vigueur jusqu’au 13 septembre 2018 imposaient d’avoir conclu un contrat avec une Agence Régionale de Santé (ARS) pour pouvoir développer un service de télémédecine. C’était donc un service qui se montait territoire par territoire. Pas très intuitif, même si l’on comprend la logique économique, pour un service à distance, de s’arrêter à des frontières régionales ! Cette contrainte a été un frein majeur au développement de la téléconsultation, d’autant plus que les ARS ont ajouté des conditions supplémentaires à celles prévues dans la loi, comme par exemple l’obligation d’un zéro reste à charge pour le patient. Les plateformes de télémédecine ont donc été forcées, pour exister, de créer des partenariats avec les mutuelles, ce qui était très restrictif.

En septembre 2018, la loi a fait entrer certains actes de télémédecine dans le droit commun du remboursement par l’assurance maladie et fait évoluer leurs conditions de mise en œuvre. S’agissant de la téléconsultation et de la téléexpertise, la nécessité de contractualiser avec une ARS a été remplacée par la mise en place de conventions organisant les rapports des médecins avec l’Assurance Maladie.

Ainsi, un avenant pris par arrêté en 2018 a prévu des conditions strictes de mise en œuvre, cumulatives avec celles issues du décret de 2010 . Il a résulté de ces différents textes de nombreuses conditions de réalisation et prise en charge, dont en particulier le consentement du patient à l’acte de télémédecine, le respect du parcours de soin coordonné avec une consultation en présentiel dans les 12 derniers mois et une orientation par le médecin traitant, la téléconsultation par vidéotransmission avec une technologie sécurisée permettant également l’échange de données avec le patient (ce qui était une vraie contrainte encore en 2018 en l’absence d’outils adaptés à la prise en charge de bout en bout), outre les conditions médicales tenant à la capacité du patient à bénéficier d’une téléconsultation (état clinique, cognitif et psychique, barrière linguistique et technologique, etc.).

S’agissant des conditions tenant au parcours de soin coordonné, l’arrêté d’août 2018 prévoyait certaines exceptions, pour les patients de moins de 16 ans, quelques spécialités, les situations d’urgence ou en l’absence de médecin traitant désigné. S’agissant des deux dernières exceptions, une condition tenant à la territorialité a souvent été oubliée. En effet, l’ambition étant que le patient puisse accéder, via la plateforme de télémédecine, à un médecin qu’il pourrait par la suite désigner comme médecin traitant pour ainsi réintégrer le système de soin coordonné, cette condition liée à la territorialité a motivé le refus de prise en charge par l’assurance maladie d’un très grand nombre de téléconsultations.

DII : Là-dessus est arrivée la crise de Covid-19. Quels assouplissements réglementaires ont dû être prévus par la loi ?

MBP : Le 23 mars, le gouvernement a déclaré l’état d’urgence sanitaire, censé durer jusqu’au 23 mai mais déjà prolongé au 10 juillet 2020. Dans ce contexte exceptionnel, de nombreux textes réglementaires successifs ont introduit des conditions dérogatoires de réalisation et de prise en charge des prestations de télémédecine.

Au départ, ces dérogations ne concernaient que les personnes présentant les symptômes de Covid-19 ou chez qui la maladie avait été diagnostiquée. Pour celles-ci, dès mars, les actes de téléconsultation ont été pris en charge sans condition de respect du parcours de soin coordonné ni contrainte territoriale, donc sans obligation pour le praticien de connaissance préalable du patient.

Une succession d’assouplissements ont suivi : la prise en charge  des activités de télésoin effectuées par des infirmiers, puis les téléconsultations par téléphone, enfin, l’extension de ces dérogations aux patients atteints d’affections de longue durée (ALD) et aux personnes dites fragiles, comme les personnes de plus de 70 ans et les femmes enceintes, et la suppression du ticket modérateur (c’est-à-dire une prise en charge à 100%).

Ainsi, dans le contexte de contagiosité que l’on connait, et les restrictions réglementaires levées, la télémédecine s’est massivement développée ces derniers mois.

DII : Un développement qui a donc eu lieu au détriment du RGPD ?

MBP : On a en effet assisté à une vraie levée de boucliers devant ces assouplissements réglementaires. Nombreux se sont soulevés arguant qu’ils constitueraient des violations au secret médical, ce qui était faux au départ. Après, oui, il y a eu des assouplissements qui ont permis de déroger aux conditions tenant aux échanges sécurisés, et donc au secret médical et aux obligations de sécurité relevant notamment du RGPD, mais, pour moi, ce qu’il faut retenir de la période, c’est l’appropriation de l’usage de la télémédecine par les médecins et par les patients, laquelle servira de terreau aux conditions futures de prise en charge médicale.

Il est aussi important de garder en tête que les conditions de prise en charge doivent garantir l’accès aux soins. La protection de la vie privée et le respect du secret médical sont des questions centrales dans mon activité et doivent être préservés en toute hypothèse. Toutefois, en situation d’urgence sanitaire, le rapport bénéfice-risque ne saurait être apprécié comme il l’est en dehors des situations exceptionnelles. Est-il préférable de garantir l’accès aux soins au plus grand nombre en libéralisant la téléconsultation, ou de garantir la protection des données ? Certains diront qu’il est possible de garantir les deux, mais c’est nier la fracture numérique territoriale et générationnelle.

DII : Cela laisse-t-il augurer une réelle évolution du cadre réglementaire de l’e-santé en France ? A minima, une évolution des pratiques ?

MBP : La crise a libéré les usages, c’est certain. Il y aura probablement un resserrement des conditions réglementaire à l’issue de la pandémie, mais la téléconsultation se sera démocratisée. Aujourd’hui, il est d’ores et déjà considéré qu’une consultation sur cinq pourrait s’effectuer à distance – les consultations pour renouvellement d’ordonnance, par exemple. Dans le même sens, la Société Française des Anesthésistes-Réanimateurs envisage d’étendre la téléconsultation à la consultation préanesthésique obligatoire, augurant d’un réel gain en terme de confort pour les patients, mais aussi possiblement d’un gain économique et écologique du fait de la réduction associée des déplacements.

DII : Et en matière de partage des données, pensez-vous que nous allons vers plus d’ouverture ?

MBP : Oui, c’est une dynamique d’ailleurs largement initiée avec d’abord l’interprétation très extensive de la notion d’équipe de soins depuis 2016, puis avec la création des entrepôts de données de santé, et plus récemment le Health Data Hub encore en préfiguration. Il faut toutefois veiller à garantir la protection des données personnelles, et à ce titre, préserver un usage très raisonné et encadré des données personnelles. A ce titre, les conditions strictes de création des entrepôts de données personnelles de santé (autorisation Cnil ou consentement de chaque patient), et d’utilisation des données les composant (respect d’une méthodologie de référence, ou autorisation Cnil) constituent des garanties.

Sans données, pas de recherche, pas d’algorithmes, pas d’avancées de notre système de santé. C’est d’ailleurs le constat de Cédric Villani dans ses travaux sur l’intelligence artificielle en santé, ayant motivé la création de l’espace numérique de santé, et du Health Data Hub par la Loi de juillet 2019. Si l’exploitation massive de données s’impose, il convient toutefois de respecter les principes de protection des données, et de garantie humaine tel qu’inséré à l’article 11 du projet de loi relatif à la bioéthique.

Le principe de garantie humaine devrait être appliqué à la fois à la conception d’un algorithme et des jeux de données d’entraînement afin d’éviter autant que possible les biais, et, de manière plus évidente encore – et c’est le principe introduit dans le projet de loi – en aval, lors de son utilisation, au moyen d’une transparence relative au fonctionnement de l’algorithme à l’égard du professionnel de santé pour éviter l’alinéation à l’outil, et à l’égard du patient s’agissant du recours à l’outil d’IA, et de ses modalités d’actions,

Pendant cette crise, l’intelligence artificielle a été très largement utilisée pour le triage des patients, l’aide à la décision, l’aide au diagnostic ou à la thérapeutique, et elle le sera de plus en plus.  Néanmoins cette crise est une vraie leçon sur le rôle et l’importance des soignants, que l’IA n’a pas vocation à remplacer mais à assister. Grâce à ces outils, nous allons vers une médecine très personnalisée.

DII : Finalement, qui tire son épingle du jeu ?

MBP : Ce sont avant tout les opérateurs historiques qui vont bénéficier de cette période. Ceux qui étaient bien implantés avant la crise et dont les outils étaient parfaitement aux normes de sécurité ont pu être massivement déployés ces quelques mois. La crise a permis un vrai retour sur investissement pour les acteurs historiques. Mais ceux-ci vont aussi devoir s’adapter à un écosystème complètement remodelé. Aucune place n’est acquise, de nouveaux entrants se sont démarqués, et chacun va devoir trouver sa place dans ce nouvel environnement.

En termes d’organisation, on va sans doute vers une coordination plus fluide et une meilleure fiabilité des services, ce qui était d’ailleurs l’objectif de « Ma Santé 2022 ». De ce point de vue, la crise a vraiment été bénéfique et a permis une réelle accélération des usages du numérique en santé.